............................................................
miejscowość i data
...........................................................
Imię i nazwisko
...........................................................
............................................................
adres zamieszkania
O ś w i a d c z e n i e
Ja niżej podpisany pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.
553 ze zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (Art. 233 § 1 – Kto składając zeznania mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3)
oświadczam co następuje:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................
podpis osoby składającej
oświadczenie